Toegang totinsecticideMet insecticide behandelde klamboes en de implementatie van IRS op huishoudniveau hebben aanzienlijk bijgedragen aan de vermindering van de zelfgerapporteerde malaria-prevalentie onder vrouwen in de reproductieve leeftijd in Ghana. Deze bevinding onderstreept de noodzaak van een alomvattende aanpak van malariabestrijding om bij te dragen aan de eliminatie van malaria in Ghana.
De gegevens voor dit onderzoek zijn afkomstig van de Ghana Malaria Indicator Survey (GMIS). De GMIS is een nationaal representatief onderzoek dat van oktober tot december 2016 is uitgevoerd door de Ghanese statistische dienst. In dit onderzoek namen alleen vrouwen in de vruchtbare leeftijd van 15 tot 49 jaar deel. Vrouwen van wie gegevens over alle variabelen beschikbaar waren, werden in de analyse opgenomen.
Voor het onderzoek uit 2016 gebruikte het MIS van Ghana een meertraps clustersteekproefprocedure in alle 10 regio's van het land. Het land is verdeeld in 20 klassen (10 regio's en type woonplaats – stedelijk/landelijk). Een cluster wordt gedefinieerd als een censusgebied (CE) bestaande uit ongeveer 300-500 huishoudens. In de eerste steekproeffase worden clusters geselecteerd voor elk stratum met een kans die evenredig is aan de grootte. In totaal werden 200 clusters geselecteerd. In de tweede steekproeffase werd een vast aantal van 30 huishoudens willekeurig geselecteerd uit elk geselecteerd cluster, zonder terugplaatsing. Waar mogelijk interviewden we vrouwen van 15-49 jaar in elk huishouden [8]. In de eerste enquête werden 5150 vrouwen geïnterviewd. Vanwege non-respons op sommige variabelen werden echter in totaal 4861 vrouwen in dit onderzoek opgenomen, wat neerkomt op 94,4% van de vrouwen in de steekproef. De gegevens omvatten informatie over huisvesting, huishoudens, kenmerken van vrouwen, malariapreventie en kennis over malaria. De gegevens werden verzameld met behulp van een computerondersteund persoonlijk interviewsysteem (CAPI) op tablets en papieren vragenlijsten. Gegevensbeheerders gebruiken het Census and Survey Processing (CSPro) systeem om de gegevens te bewerken en te beheren.
De primaire uitkomstmaat van deze studie was de zelfgerapporteerde prevalentie van malaria onder vrouwen in de vruchtbare leeftijd van 15-49 jaar, gedefinieerd als vrouwen die aangaven ten minste één malaria-episode te hebben gehad in de 12 maanden voorafgaand aan de studie. Met andere woorden, de zelfgerapporteerde prevalentie van malaria onder vrouwen van 15-49 jaar werd gebruikt als benadering voor de daadwerkelijke positieve resultaten van de malaria-sneltest (RDT) of microscopie, omdat deze tests op het moment van de studie niet beschikbaar waren voor vrouwen.
De interventies omvatten toegang tot met insecticiden behandelde klamboes (ITN's) en het gebruik van IRS (Indoor Residual Spraying) in de 12 maanden voorafgaand aan het onderzoek. Gezinnen die beide interventies ontvingen, werden als één groep beschouwd. Huishoudens met toegang tot met insecticiden behandelde klamboes werden gedefinieerd als huishoudens met vrouwen die ten minste één met insecticiden behandelde klamboe bezaten, terwijl huishoudens met IRS werden gedefinieerd als huishoudens met vrouwen die in de 12 maanden voorafgaand aan het onderzoek met insecticiden waren behandeld.
De studie onderzocht twee brede categorieën van verstorende variabelen, namelijk gezinskenmerken en individuele kenmerken. Dit omvat huishoudelijke kenmerken zoals regio, type woning (landelijk-stedelijk), geslacht van het hoofd van het huishouden, huishoudensgrootte, elektriciteitsverbruik van het huishouden, type kookbrandstof (vast of niet-vast), materiaal van de vloer, materiaal van de muren, materiaal van het dak, bron van drinkwater (verbeterd of niet-verbeterd), type toilet (verbeterd of niet-verbeterd) en welstandscategorie van het huishouden (arm, middenklasse en rijk). De categorieën van huishoudelijke kenmerken werden gehercodeerd volgens de DHS-rapportagestandaarden in de GMIS-rapporten van 2016 en de Ghana Demographic Health Survey (GDHS)-rapporten van 2014 [8, 9]. Persoonlijke kenmerken die in aanmerking werden genomen, waren onder andere de huidige leeftijd van de vrouw, het hoogst behaalde opleidingsniveau, de zwangerschapsstatus op het moment van het interview, de status van de ziektekostenverzekering, religie, informatie over blootstelling aan malaria in de 6 maanden voorafgaand aan het interview en de mate van kennis van de vrouw over malaria. Er werden vijf kennisvragen gebruikt om de kennis van vrouwen te beoordelen, waaronder vragen over de oorzaken van malaria, de symptomen van malaria, methoden voor malariapreventie, de behandeling van malaria en het feit dat malaria wordt vergoed door de Ghanese nationale ziektekostenverzekering (NHIS). Vrouwen die 0-2 punten scoorden, werden beschouwd als vrouwen met weinig kennis, vrouwen die 3 of 4 punten scoorden als vrouwen met gemiddelde kennis en vrouwen die 5 punten scoorden als vrouwen met volledige kennis over malaria. Individuele variabelen zijn in de literatuur in verband gebracht met toegang tot met insecticiden behandelde muskietennetten, IRS (Indoor Residual Spraying) of de prevalentie van malaria.
De achtergrondkenmerken van de vrouwen werden samengevat met behulp van frequenties en percentages voor categorische variabelen, terwijl continue variabelen werden samengevat met behulp van gemiddelden en standaarddeviaties. Deze kenmerken werden geaggregeerd per interventiestatus om potentiële onevenwichtigheden en demografische structuren te onderzoeken die kunnen wijzen op mogelijke vertekening door confounders. Contourkaarten werden gebruikt om de zelfgerapporteerde malaria-prevalentie onder vrouwen en de dekking van de twee interventies per geografische locatie weer te geven. De Scott Rao chi-kwadraat toetsingsstatistiek, die rekening houdt met kenmerken van het onderzoeksontwerp (d.w.z. stratificatie, clustering en steekproefgewichten), werd gebruikt om het verband tussen de zelfgerapporteerde malaria-prevalentie en de toegang tot beide interventies en contextuele kenmerken te beoordelen. De zelfgerapporteerde malaria-prevalentie werd berekend als het aantal vrouwen dat ten minste één malaria-episode had doorgemaakt in de 12 maanden voorafgaand aan het onderzoek, gedeeld door het totale aantal in aanmerking komende vrouwen dat werd gescreend.
Er werd een aangepast gewogen Poisson-regressiemodel gebruikt om het effect van toegang tot interventies ter bestrijding van malaria op de door vrouwen zelf gerapporteerde prevalentie van malaria te schatten16, na correctie voor inverse waarschijnlijkheidsgewichten voor behandeling (IPTW) en enquêtegewichten met behulp van het “svy-linearization”-model in Stata IC (Stata Corporation, College Station, Texas, VS). Het inverse waarschijnlijkheidsgewicht voor behandeling (IPTW) voor interventie “i” en vrouw “j” wordt geschat als:
De uiteindelijke wegingsvariabelen die in het Poisson-regressiemodel worden gebruikt, worden vervolgens als volgt aangepast:
Daarbij is \(fw_{ij}\) de uiteindelijke gewichtsvariabele van individu j en interventie i, en \(sw_{ij}\) het steekproefgewicht van individu j en interventie i in de GMIS van 2016.
Vervolgens werd in Stata het commando “margins, dydx (intervention_i)” gebruikt om het marginale verschil (effect) van interventie “i” op de zelfgerapporteerde malaria-prevalentie onder vrouwen te schatten, na het aanpassen van een gemodificeerd gewogen Poisson-regressiemodel om alle waargenomen verstorende variabelen te controleren.
Er werden ook drie verschillende regressiemodellen gebruikt als gevoeligheidsanalyses: binaire logistische regressie, probabilistische regressie en lineaire regressiemodellen om de impact van elke malaria-bestrijdingsinterventie op de zelfgerapporteerde malaria-prevalentie onder Ghanese vrouwen te schatten. Voor alle puntprevalentieschattingen, prevalentieverhoudingen en effectschattingen werden 95%-betrouwbaarheidsintervallen berekend. Alle statistische analyses in deze studie werden als significant beschouwd bij een alfa-niveau van 0,050. Stata IC versie 16 (StataCorp, Texas, VS) werd gebruikt voor de statistische analyse.
In vier regressiemodellen was de zelfgerapporteerde prevalentie van malaria niet significant lager bij vrouwen die zowel met insecticide behandelde muskietennetten (ITN) als binnenshuis spuiten met insecticide (IRS) ontvingen, vergeleken met vrouwen die alleen ITN ontvingen. Bovendien vertoonden mensen die zowel ITN als IRS gebruikten in het laatste model geen significante vermindering van de malariaprevalentie vergeleken met mensen die alleen IRS gebruikten.
De invloed van toegang tot antimalaria-interventies op de door vrouwen gerapporteerde malaria-prevalentie, afhankelijk van de kenmerken van het huishouden.
De invloed van toegang tot interventies ter bestrijding van malaria op de zelfgerapporteerde prevalentie van malaria onder vrouwen, per kenmerk van de vrouwen.
Een pakket preventiestrategieën voor de bestrijding van malariamuggen heeft de zelfgerapporteerde prevalentie van malaria onder vrouwen in de vruchtbare leeftijd in Ghana aanzienlijk verminderd. De zelfgerapporteerde malaria-prevalentie daalde met 27% onder vrouwen die met insecticiden behandelde klamboes en IRS gebruikten. Deze bevinding komt overeen met de resultaten van een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek dat significant lagere percentages malaria-DT-positiviteit aantoonde onder IRS-gebruikers vergeleken met niet-IRS-gebruikers in een gebied met een hoge malaria-endemie maar een hoge standaard van toegang tot met insecticiden behandelde klamboes in Mozambique [19]. In Noord-Tanzania werden met insecticiden behandelde klamboes en IRS gecombineerd om de Anopheles-dichtheid en de vaccinatiegraad tegen insecten aanzienlijk te verlagen [20]. Geïntegreerde vectorbestrijdingsstrategieën worden ook ondersteund door een bevolkingsonderzoek in de provincie Nyanza in West-Kenia, waaruit bleek dat binnenshuis spuiten en met insecticiden behandelde klamboes effectiever waren dan insecticiden. De combinatie kan extra bescherming bieden tegen malaria. De strategieën worden afzonderlijk beschouwd [21].
Uit dit onderzoek bleek dat naar schatting 34% van de vrouwen in de twaalf maanden voorafgaand aan het onderzoek malaria had gehad, met een 95% betrouwbaarheidsinterval van 32-36%. Vrouwen die in huishoudens woonden met toegang tot met insecticiden behandelde klamboes (33%) rapporteerden significant lagere malaria-incidentiecijfers dan vrouwen die in huishoudens woonden zonder toegang tot dergelijke klamboes (39%). Evenzo rapporteerden vrouwen in huishoudens waar met insecticiden was gespoten een malaria-prevalentie van 32%, vergeleken met 35% in huishoudens waar niet was gespoten. De toiletten zijn niet verbeterd en de sanitaire omstandigheden zijn slecht. De meeste toiletten bevinden zich in de openlucht en er verzamelt zich vuil water in. Deze stilstaande, vuile wateren vormen een ideale broedplaats voor Anopheles-muggen, de belangrijkste vector van malaria in Ghana. Als gevolg hiervan zijn de toiletten en sanitaire voorzieningen niet verbeterd, wat direct heeft geleid tot een toename van de malaria-overdracht binnen de bevolking. De inspanningen moeten worden opgevoerd om de toilet- en sanitaire voorzieningen in huishoudens en gemeenschappen te verbeteren.
Deze studie kent een aantal belangrijke beperkingen. Ten eerste maakte de studie gebruik van cross-sectionele enquêtegegevens, waardoor het moeilijk is om causaliteit te meten. Om deze beperking te ondervangen, werden statistische causaliteitsmethoden gebruikt om het gemiddelde behandelingseffect van de interventie te schatten. De analyse corrigeert voor de toewijzing van de behandeling en gebruikt significante variabelen om potentiële uitkomsten te schatten voor vrouwen wier huishoudens de interventie ontvingen (indien er geen interventie was) en voor vrouwen wier huishoudens de interventie niet ontvingen.
Ten tweede betekent de beschikbaarheid van met insecticiden behandelde klamboes niet noodzakelijkerwijs dat deze ook daadwerkelijk gebruikt worden. Daarom moet voorzichtigheid betracht worden bij de interpretatie van de resultaten en conclusies van dit onderzoek. Ten derde zijn de resultaten van dit onderzoek naar zelfgerapporteerde malaria onder vrouwen een benadering voor de prevalentie van malaria onder vrouwen in de afgelopen 12 maanden en kunnen daarom vertekend zijn door de mate van kennis die vrouwen hebben over malaria, met name over niet-gedetecteerde positieve gevallen.
Ten slotte hield het onderzoek geen rekening met meerdere gevallen van malaria per deelnemer gedurende de referentieperiode van één jaar, noch met het precieze tijdstip van malaria-episodes en interventies. Gezien de beperkingen van observationele studies, zullen robuustere gerandomiseerde gecontroleerde studies een belangrijke overweging zijn voor toekomstig onderzoek.
Huishoudens die zowel met insecticide behandelde muskietennetten (ITN's) als binnenshuis spuiten met insecticide (IRS) ontvingen, rapporteerden een lagere prevalentie van malaria dan huishoudens die geen van beide interventies ontvingen. Deze bevinding ondersteunt de oproep tot integratie van malariabestrijdingsmaatregelen om bij te dragen aan de eliminatie van malaria in Ghana.
Geplaatst op: 15 oktober 2024